Ce qui était connu
• | Le risque d’ostéomalacie existe lorsque la concentration sérique en vitamine D est ≤30nmol/L.
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• | Quatorze pour cent de la population générale selon l’étude Suvimax ont une concentration sérique ≤30nmol/L.
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Ce qu’apporte l’article
• | Le caractère endémique de l’hypovitaminose D sévère chez les femmes de 19 à 49 ans portant des vêtements couvrants dans la région Rhône-Alpes.
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• | La nécessité de réaliser un dosage de vitamine D chez les femmes jeunes souffrant de douleurs ostéomusculaires et/ou de fatigue chronique, en particulier lorsqu’elles portent des vêtements couvrants.
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• | L’absence de prescription de vitamine D à titre préventif dans cette population par les médecins.
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La vitamine D peut être synthétisée par l’organisme, elle appartient au groupe des vitamines liposolubles (groupe ADEK). La vitamine D circulante a une origine exogène par l’alimentation et une origine endogène, par synthèse cutanée sous l’action des rayons ultraviolets. La voie endogène de la synthèse de la vitamine D constitue la principale source de vitamine D, elle est plus importante que la voie alimentaire. La production cutanée joue un rôle majeur dans la constitution des réserves en vitamine D. La vitamine D est à la fois une vitamine et une hormone, et elle a un rôle central dans l’homéostasie phosphocalcique [1Basdevant A., Laville M., Lerebours E. Traité de nutrition clinique de l’adulte Paris: Flammarion Médecine Sciences (2001).
Cliquez ici pour aller à la section Références].
L’hypovitaminose D chez l’adulte jeune n’est pas toujours dépistée, voire envisagée comme diagnostic de première intention par les médecins lorsqu’elle est symptomatique. Ceci occasionne la prescription de nombreux examens paracliniques, dont certains sont invasifs et coûteux, mais également un retard au diagnostic [2Nellen J.F., Smulders Y.M., Frissen P.H., Slaats E.H., Silberbusch J. Hypovitaminosis D in immigrant women: slow to be diagnosed Br Med J 1996 ; 312 : 570-572
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce déficit chronique en vitamine D n’est pas sans complications sur l’organisme : une carence à long terme en vitamine D provoque une hyperparathyroïdie secondaire voire, lorsque la carence est installée, une ostéomalacie.
La découverte en pratique ambulatoire de plusieurs cas d’hypovitaminose D sévère chez des femmes de 18 à 49 ans portant des vêtements couvrants, corroborée par une revue de la littérature, nous a conduits à la réalisation d’une étude descriptive du statut vitaminique des femmes portant des vêtements couvrants, afin de mesurer la réalité de ce phénomène et sa prévalence dans cette catégorie de femmes jeunes.
Nous avons effectué une recherche documentaire dans Medline, en anglais et en français, sans restriction sur la date de parution, avec les mots clés : « vitamin D », « young », « women », « veiled », « deficiency », « complications », « cardiovascular disease », « cancer », « diabetes mellitus », « infection ».
Cette étude a été réalisée auprès de médecins généralistes libéraux de la région de l’Est lyonnais, choisis uniquement en fonction de leur lieu d’exercice, du mois de novembre 2005 au mois de mars 2006.
Il s’agissait d’une étude descriptive du statut vitaminique des femmes portant un vêtement couvrant. Les médecins volontaires ont rempli un questionnaire et ont prescrit un dosage sérique de la vitamine 25 (OH)D à toutes les femmes portant des vêtements couvrants ayant donné leur accord. Étaient éligibles toutes les femmes de 18 à 49 ans portant des vêtements couvrants qui consultaient au cabinet, quel que soit le motif. Le vêtement couvrant correspondait à tout type de voilage porté de manière permanente en précisant sur le questionnaire si le voile recouvrait le visage des femmes, pour mesurer l’influence de ce facteur sur la concentration sérique en vitamine D. Les critères d’exclusion étaient : tout facteur qui pouvait intervenir sur le métabolisme de la vitamine D, à savoir les antécédents d’insuffisance rénale ou hépatique, de malabsorption, de malignité, une aménorrhée>3 mois, une anorexie, une grossesse ou une lactation en cours, un traitement affectant le métabolisme phosphocalcique (diurétique, anticonvulsivants, corticothérapie récente>8jours).
Le dosage sérique de la vitamine D était fondé sur le principe de la chimiluminescence. L’appareil de dosage et les réactifs étaient ceux de la société Sorin, l’automate utilisé a été le « Liaison ». Les normes du laboratoire Mérieux étaient comprises entre 53 et 150nmol/L quels que soient l’époque de l’année et le sexe. Le seuil de détection des valeurs basses était à 7nmol/L. Les variances de la répétabilité et de la reproductibilité du test utilisé étaient respectivement de 6 et de 11 %.
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| | Statut sérique en vitamine D de la population étudiée |
Selon la littérature, plusieurs stades d’hypovitaminose D sont définis. Bischoff et al. et Chapuy et al. ont proposé des seuils à 75 et 78nmol/L [3Bischoff-Ferrari H.A., Giovannucci E., Willett W.C., Dietrich T., Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes Am J Clin Nutr 2006 ; 84 : 18-28
Cliquez ici pour aller à la section Références et 4Chapuy M.C., Preziosi P., Maamer M., Arnaud S., Galan P., Hercberg S., et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population Osteoporos Int 1997 ; 7 : 439-443 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références], à partir desquels la parathormone commencerait à augmenter sans que l’on connaisse exactement l’impact sur l’os des femmes jeunes. La plupart des études sur les conséquences osseuses de l’hypovitaminose D ont été réalisées sur des personnes âgées voire très âgées, dont la physiologie est très différente de celle de la personne adulte.
Les 2 principaux laboratoires français (Pasteur-Cerba et Mérieux) qui réalisent le dosage de la 25(OH) vitamine D ont défini les seuils :
• | déficit sévère : concentration sérique≤15nmol/L ;
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• | déficit modéré : concentration sérique comprise entre 16 et 30nmol/L ;
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• | insuffisance modérée : concentration sérique comprise entre 31 et 53nmol/L.
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Nous avons utilisé ces seuils. En dessous de 30nmol/L, il existe une hyperparathyroïdie secondaire avec augmentation du renouvellement osseux et diminution de la masse osseuse au niveau de la hanche [4Chapuy M.C., Preziosi P., Maamer M., Arnaud S., Galan P., Hercberg S., et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population Osteoporos Int 1997 ; 7 : 439-443 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Entre 31 et 53nmol/L, l’augmentation sérique réactionnelle de la parathormone existerait déjà, tout en restant dans les limites de la normale [5Peacock M. Effects of calcium and vitamin D insufficiency on the skeleton Osteoporos Int 1998 ; 8 : S45-S51
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Les données, recueillies manuellement par les médecins généralistes, ont été anonymisées puis saisies sur le logiciel EPI-Info. Les tests de χ2, de Student et d’analyse de variance ont été utilisés pour mettre en évidence l’existence de corrélations entre l’hypovitaminose D et l’âge, la parité, l’existence de maladies associées, de signes cliniques, les traitements habituels.
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| | Caractéristiques de la population étudiée |
Quatre-vingt-seize femmes ont été incluses dans cette étude par 11 médecins de la zone géographique définie. L’âge moyen était de 35 ans et 3mois, avec un écart-type de 8 ans et 9 mois. L’âge médian était de 34 ans. Le nombre moyen de naissances par femme était de 2,51. La médiane était de 3 enfants par femme, avec un minimum à 0 et un maximum à 8 enfants par femme. Quatre-vingt-sept femmes (90,6 % de la population étudiée) ne portaient pas de voilage couvrant le visage.
Le Tableau I montre la répartition de la population étudiée selon le degré de carence. La concentration sérique moyenne en vitamine D de la population étudiée était de 19nmol/L, avec un écart-type de 14nmol/L, la médiane était de 16,5nmol/L, autrement dit 50 % de la population étudiée avait une concentration sérique en vitamine D<17nmol/L. La concentration la plus élevée était à 85nmol/L et concernait 1 seule femme ; la concentration la plus basse était indosable selon la méthode utilisée par le laboratoire (13 femmes étaient dans cette situation) et 99 % des autres femmes avaient une concentration sérique<75nmol/L.
Cette enquête n’a pas permis de mettre en évidence de corrélation statistiquement significative entre la concentration sérique moyenne de vitamine D et les différentes classes d’âge, le type de voilage (visage couvert/non couvert), et la parité.
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| | Statut vitaminique et aspects cliniques |
Soixante-douze virgule six pour cent (72,6 %) de la population carencée (ayant une concentration<53nmol/L) avaient un ou plusieurs signes cliniques (Tableau II). L’item « Autre » regroupe des signes cliniques chroniques pour lesquels aucune cause n’a été trouvée, tels que des céphalées (2 femmes), des troubles des phanères (1 femme), une dyspnée (1 femme).
Avec 99 % de femmes ayant une concentration sérique<53nmol/L, nous avons observé le caractère endémique de la carence en vitamine D dans une population de femmes jeunes. Comparer ces résultats aux autres études a été difficile, car la définition des niveaux de carence variait selon les auteurs. Le seuil de 75nmol/L [3Bischoff-Ferrari H.A., Giovannucci E., Willett W.C., Dietrich T., Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes Am J Clin Nutr 2006 ; 84 : 18-28
Cliquez ici pour aller à la section Références] a été établi chez des personnes plus âgées dont on sait que le métabolisme osseux est différent de celui de la femme âgée de 18 à 49 ans, chez laquelle il existe l’intervention de nombreux facteurs, notamment hormonaux. Si nous avions retenu ce seuil comme seuil de normalité, nous aurions obtenu la même prévalence de 99 % d’hypovitaminose D dans cette population.
Les caractéristiques des populations étudiées dans la littérature étaient différentes de celles de notre population, notamment au niveau de l’âge, de la période d’étude, de la latitude, des origines ethniques, des habitudes de vie. Tous ces facteurs influencent la concentration sérique en vitamine D dans des proportions encore mal définies.
L’étude réalisée en hiver 1997 sur 200 individus, par Chapuy et al . [4Chapuy M.C., Preziosi P., Maamer M., Arnaud S., Galan P., Hercberg S., et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population Osteoporos Int 1997 ; 7 : 439-443 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] dans le cadre de l’enquête nationale Suvimax, a montré que 9 % de la population de la région Rhône-Alpes, latitude 45°N, avaient une concentration sérique de vitamine D≤30nmol/L. La concentration sérique moyenne en vitamine D du sous-groupe rhône-alpin a été mesurée à 62±27nmol/L. Dans la population globale étudiée (1569 individus), la proportion de la population avec une concentration≤30nmol/L passait à 14 %, avec un gradient nord/sud significatif (déficience plus importante au nord qu’au sud).
Une étude italienne de prévalence [6Carnevale V., Modoni S., Pileri M., Di Giorgio A., Chiodini I., Minisola S., et al. Longitudinal evaluation of vitamin D status in healthy subjects from southern Italy: Seasonal and gender differences Osteoporos Int 2001 ; 12 : 1026-1030 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] réalisée en hiver auprès de 59 femmes en bonne santé, au mode de vie européen, a montré que 27,6 % de cette population avait une concentration sérique en vitamine D≤30nmol/L. Cette étude a mis en évidence, malgré son petit effectif, l’existence d’une hypovitaminose D dans un échantillon d’une population qui n’est pas considérée habituellement comme une population à risque. L’Italie fait partie des pays qui n’ont pas de politique de supplémentation des aliments d’usage quotidien, contrairement aux États-Unis. Cependant, une action globale ne semblerait pas être suffisante ; il persisterait, selon l’étude NHANES III, sur 2418 femmes âgées de 19 à 59 ans, 40 % de carence en vitamine D (concentration sérique<37,5nmol/L) chez les femmes noires non hispaniques, contre 28,8 % dans la population globale, ce qui peut faire discuter une action plus ciblée pour les populations considérées « à risque » [7Looker A.C., Dawson-Hughes B., Calvo M.S., Gunter E.W., Sahyoun N.R. Serum 25-hydroxyvitamin D status of adolescents and adults in two seasonal subpopulations from NHANES III Bone 2002 ; 30 : 771-777 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références].
Le port de vêtements couvrants pourrait être un facteur aggravant, ce qui est difficile d’affirmer avec certitude étant donné l’absence, dans notre enquête, de population témoin. Des travaux in vitro [8Salih F.M. Effect of clothing varieties on solar phtosyntheis of previtamin D3: an in vitro study Photodermatol Photoimmunol Photomed 2004 ; 20 : 53-58 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] et in vivo [9Budak N., Ciçek B., Sahin H., Tutus A. Bone mineral density and serum 25-hydroxyvitamin D level: Is there any difference according to the dressing style of the female university students Int J Food Sci Nutr 2004 ; 55 : 569-575 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 10Guzel R., Kozanoglu E., Guler-Uysal F., Soyupak S., Sarpel T. Vitamin D status and bone mineral density of veiled and unveiled Turkish women J Womens Health Gend Based Med 2001 ; 10 : 765-770
Cliquez ici pour aller à la section Références et 11Miravet L., Gueris J. Références en biologie clinique Elsevier: Paris (1990). p. 167–179.
Cliquez ici pour aller à la section Références] ont été réalisés pour étudier l’influence des vêtements couvrants sur la concentration sérique de la vitamine D. L’étude in vitro a mis en évidence l’impact de la luminosité directe sur la synthèse cellulaire de prévitamine D à partir du 7-déhydrocholestérol. La synthèse de prévitamine D variait en fonction du type et de l’épaisseur du tissu, avec une production cellulaire nulle lorsque l’atténuation solaire était totale (utilisation d’un tissu en polyester noir, très souvent utilisé pour la confection de vêtements) [8Salih F.M. Effect of clothing varieties on solar phtosyntheis of previtamin D3: an in vitro study Photodermatol Photoimmunol Photomed 2004 ; 20 : 53-58 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude turque [9Budak N., Ciçek B., Sahin H., Tutus A. Bone mineral density and serum 25-hydroxyvitamin D level: Is there any difference according to the dressing style of the female university students Int J Food Sci Nutr 2004 ; 55 : 569-575 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] comparative a permis de mettre en évidence l’existence d’une augmentation du risque de carence en vitamine D en fonction du mode vestimentaire. La concentration sérique moyenne en vitamine D était significativement plus faible dans le groupe portant des vêtements couvrants. Une seconde étude turque [10Guzel R., Kozanoglu E., Guler-Uysal F., Soyupak S., Sarpel T. Vitamin D status and bone mineral density of veiled and unveiled Turkish women J Womens Health Gend Based Med 2001 ; 10 : 765-770
Cliquez ici pour aller à la section Références], réalisée chez 89 jeunes filles, a comparé la concentration sérique en vitamine D en fonction des différents styles vestimentaires, et a mis en évidence que le groupe de jeunes filles ayant des vêtements couvrants avait une concentration sérique moyenne en vitamine D significativement plus faible que le groupe au style vestimentaire occidental.
Notre étude a été réalisée durant la période hivernale ; il existe une variation de la concentration sérique en vitamine D en fonction des saisons, avec une concentration plus abaissée en hiver. Si l’on tenait compte d’une variation de 33 % entre été et hiver, obtenue à partir d’études qui ont porté sur la variation saisonnière de la concentration sérique en vitamine D, on observerait une concentration moyenne théorique attendue chez notre population de 25nmol/L, avec un écart-type théorique de 19nmol/L. Il a été constaté que plus les concentrations en vitamine D étaient basses, moins les écarts entre les valeurs saisonnières étaient significatifs, avec un aplatissement de la courbe de variation au cours de l’année [11Miravet L., Gueris J. Références en biologie clinique Elsevier: Paris (1990). p. 167–179.
Cliquez ici pour aller à la section Références et 12Mishal A.A. Effects of different dress styles on vitamin D levels in healthy young Jordanian women Osteoporos Int 2001 ; 12 : 931-935 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Tout cela laisserait présager dans notre population un état carencé tout au long de l’année, sans retour vers un statut vitaminique normal, avec l’installation d’une hyperparathyroïdie secondaire, responsable sur le long terme d’une fragilisation de l’os d’apparition insidieuse. Peu d’informations sont disponibles pour définir le niveau sérique en 25(OH)D chez les adultes jeunes, à partir duquel le maintien d’un métabolisme normal du calcium et du pic de masse osseuse est assuré. Des études ayant permis de mettre en évidence une corrélation négative entre la DMO (densité minérale osseuse) et le statut vitaminique ont été menées [13Gannage-Yared M.H., Chemali R., Yaacoub N., Halaby G. Hypovitaminosis D in a sunny country: Relation to lifestyle and bone markers J Bone Miner Res 2000 ; 15 : 1856-1862 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références], et laisseraient entendre qu’une carence en vitamine D est responsable d’une fragilisation de l’os et peut induire à long terme une ostéoporose chez l’adulte jeune. Des études plus approfondies sont nécessaires.
Notre étude a porté sur des femmes en âge de procréer. On connaît les conséquences maternelles et fœtales d’une telle hypovitaminose D [14Daaboul J., Sanderson S., Kristensen K., Kitson H. Vitamin D deficiency in pregnant and breast-feeding women and their infants J Perinatol 1997 ; 17 : 10-14
Cliquez ici pour aller à la section Références], c’est pourquoi, au vu de nos résultats, il est urgent d’agir.
Il n’a pas été possible d’établir une corrélation entre le degré de carence en vitamine D et le nombre de signes cliniques des patients, du fait du manque de puissance de notre étude. Aucune corrélation n’a pu être mise en évidence entre le type de signe clinique et la concentration sérique moyenne en vitamine D. Ainsi, parmi les femmes qui se plaignaient de faiblesse musculaire, la concentration sérique moyenne était de 12,7nmol/L contre 19,2nmol/L pour celles qui ne s’en plaignaient pas. La différence n’était pas significative selon le test de Student. Pour ce qui était des douleurs osseuses, il a été noté une concentration sérique moyenne de 15,7nmol/L contre 20,3nmol/L chez celles qui ne s’en plaignaient pas. La différence n’était pas significative, comme pour les autres manifestations fonctionnelles (asthénie et douleur musculaire).
Il demeure un grand nombre de femmes carencées qui peuvent être asymptomatiques, 28 % dans notre étude. L’hypovitaminose D, même lorsqu’elle est sévère, n’est pas un diagnostic facile à faire, parce qu’elle n’est pas toujours symptomatique et son expression n’est pas toujours spécifique. Avant que l’aspect clinique caractéristique de l’ostéomalacie, stade avancé de la carence en vitamine D, ne soit manifeste, l’hypovitaminose D sévère peut être silencieuse ou consister en un syndrome de douleur musculosquelettique persistante, banale.
Cette étude a bien mis en évidence cette problématique. Si 72,6 % de la population carencée était symptomatique, aucune corrélation significative n’a pu être établie entre le degré de la carence et les manifestations fonctionnelles répertoriées, même lorsque le déficit en vitamine D était sévère. La présence d’aucun des signes n’était corrélée de manière significative avec le statut vitaminique, alors que ces signes, isolés ou associés, étaient présents chez une part non négligeable de la population étudiée. L’asthénie demeure un signe peu spécifique, dont l’appréciation reste très variable selon les médecins et les patients. Il en est de même pour les autres signes cliniques étudiés.
Une étude nord-américaine [15Plotnikoff G.A., Quigley J.M. Prevalence of Severe hypovitaminosis D in patients with persistent, nonspecific musculoskeletal pain Mayo Clin Proc 2003 ; 78 : 1463-1470
Cliquez ici pour aller à la section Références] a montré que 91,6 % des patients symptomatiques (tableau chronique de douleur non spécifique depuis au moins 2 mois, réfractaire aux antalgiques habituels) avaient une déficience en vitamine D, c’est-à-dire une concentration sérique≤50nmol/L. La recherche d’une hypovitaminose D chez une personne ayant des douleurs chroniques semblerait nécessaire au vu de ces résultats.
Une étude française [16Neveur L. Recherche d’une hypovitaminose D : étude comparative entre 3 groupes de population (turque, maghrébine et française). Thèse de médecine, Besancon. 1992.
Cliquez ici pour aller à la section Références] a montré qu’aucune corrélation n’a été établie entre le statut vitaminique et les manifestations fonctionnelles étudiées, à savoir la recherche de douleurs des ceintures et/ou membres ; 78,3 % des hommes et des femmes, dont la concentration sérique en vitamine D était<12,5nmol/L, ne se plaignaient d’aucune douleur.
L’hypovitaminose D pourrait donc rester pendant une longue période non diagnostiquée. Une étude néerlandaise [2Nellen J.F., Smulders Y.M., Frissen P.H., Slaats E.H., Silberbusch J. Hypovitaminosis D in immigrant women: slow to be diagnosed Br Med J 1996 ; 312 : 570-572
Cliquez ici pour aller à la section Références] a rapporté une durée moyenne de 59 mois, le piège potentiel étant de cataloguer les patients de « psychosomatiques », le fameux syndrome méditerranéen, un diagnostic trop souvent envisagé en première intention face à un tableau devenu chronique, peu spécifique, pouvant associer une asthénie, des douleurs diffuses, une faiblesse musculaire. Cela peut s’expliquer par la méconnaissance de ce problème par les médecins, qui n’envisagent pas devant un tel tableau de rechercher une hypovitaminose D chez des femmes jeunes en bonne santé, ce qui conduit ainsi à une chronicisation du tableau avec une dégradation de la qualité de vie. Deux études suisses du même auteur [17De Torrenté de la Jara G., Pécoud A., Favrat B. Female asylum seekers with Muskuloskeletal pain: the importance of diagnosis and treatment of hypovitaminosis D BMC Fam Pract 2006 ; 7 : 4
Cliquez ici pour aller à la section Références et 18De Torrenté de la Jara G., Pécoud A., Favrat B. Muskuloskeletal pain in female asylum seekers and hypovitaminosis D3 BMJ 2004 ; 329 : 156-157
Cliquez ici pour aller à la section Références] ont confirmé cette situation. Trente-trois femmes, chez lesquelles une hypovitaminose sévère a été diagnostiquée, ont été incluses. Les médecins avaient d’abord diagnostiqué une maladie psychosomatique chez 90,9 % de la population étudiée, alors que ces femmes avaient une carence avérée en vitamine D (concentration<21nmol/L). La durée moyenne entre la première consultation et l’établissement du diagnostic était, dans ces études, de 2,53 années. Tous ces résultats viennent confirmer ceux obtenus, à savoir les faibles sensibilité et spécificité du tableau clinique d’hypovitaminose D et la difficulté à faire un diagnostic. La recherche d’une hypovitaminose D doit se faire si la patiente appartient à un groupe à risque, bien sûr lorsqu’elle est symptomatique, mais aussi lorsqu’elle ne l’est pas.
Le taux d’efficacité complète du traitement par supplémentation en vitamine D était de 66,7 % avec une diminution statistiquement significative des manifestations fonctionnelles et de la consommation médicamenteuse à visée antalgique [18De Torrenté de la Jara G., Pécoud A., Favrat B. Muskuloskeletal pain in female asylum seekers and hypovitaminosis D3 BMJ 2004 ; 329 : 156-157
Cliquez ici pour aller à la section Références].
De nombreuses questions se posent après ce travail.
• | Qu’en est-il de la carence en vitamine D chez les autres femmes de 18 à 49 ans vivant en Rhône-Alpes ?
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• | Quelle est la posologie en vitamine D nécessaire pour rétablir des concentrations sériques normales ?
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• | Quelle dose de vitamine D faudrait-il ensuite donner chaque année à ces femmes ?
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Lanormalisation de la concentration sérique de vitamine D est-elle susceptible de réduire, voire de supprimer les symptômes musculosquelettiques et la fatigue, symptômes souvent associés ?
aucun
Ce travail a bénéficié de la logistique du département de médecine générale de Lyon. Nous remercions les médecins généralistes qui ont accepté de participer à cette étude et le Dr Zerbib du département de médecine générale de Lyon. Nous remercions également Mme Chapuy pour les compléments d’information qu’elle nous a fournis.
